Al Responsabile dell’Area Lavori Pubblici e Patrimonio del Comune di Martignacco
		Via della libertà, 1
33035 MARTIGNACCO

PEC: comune.martignacco@certgov.fvg.it	

OGGETTO:	Domanda di contributo a valere sul “Bando per la concessione di contributi finalizzati alla manutenzione o al restauro di capitelli, edicole, ancone e crocifissi presenti nelle pubbliche vie o in prossimità delle stesse di proprietà di persone fisiche o giuridiche”.
Istanza di ammissione.	

Quadro A	Dati del soggetto richiedente o del legale rappresentante del soggetto richiedente	
Nome e Cognome		
Nato/a a		
In data		
Codice fiscale		
Natura 	□ persona fisica
□ legale rappresentante di persona giuridica	
Esatta denominazione della persona giuridica (da compilare solo in caso di domanda presentata da persona giuridica)		
Codice fiscale della persona giuridica (da compilare solo in caso di domanda presentata da persona giuridica)		
Partita IVA (da compilare solo in caso di domanda presentata da persona giuridica)		
Indirizzo/sede legale (via, n, città, cap, prov)		
Telefono		
Email		
Posta elettronica certificata (PEC)		
Eventuale persona di riferimento per il contributo se diversa dal legale rappresentante (nome, cognome, tel., cell., e-mail)		

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________
CHIEDE 
□ che venga concesso il contributo previsto dal bando per la concessione di contributi finalizzati alla manutenzione o al restauro di capitelli, edicole, ancone e crocifissi presenti nelle pubbliche vie o in prossimità delle stesse di proprietà di persone fisiche o giuridiche

Quadro B	Individuazione dell’intervento che si intende realizzare	
Indicazione dei beni oggetto di intervento		
Indicazione (via – comune- provincia) del luogo cui si trovano gli affreschi		
Sintetica indicazione dell’intervento 		

Quadro C	Dichiarazioni	
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________________

DICHIARA

di essere a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii., sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 e 47 del citato D.P.R.n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità

e di essere

□ unico proprietario del bene/dei beni oggetto dell’intervento
□ comproprietario del bene/dei beni oggetto dell’intervento e che tutti gli aventi diritto sono informati della volontà di presentare la domanda e sono favorevoli alla realizzazione dell’intervento.	

Quadro D	Altre comunicazioni	
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________________

COMUNICA

□ di NON essere titolare di Partita IVA
□ di essere titolare di partita IVA e che in particolare:
□ l’IVA costituisce un costo in quanto non recuperabile
□ l’IVA indicata nel preventivo costituisce un costo nella misura di  _______ in quanto non recuperabile

□ di NON essere soggetto alla ritenuta d’acconto del 4% in quanto non si tratta di Ente o iniziativa di natura commerciale 
□ di essere soggetto alla ritenuta d’acconto del 4% in quanto trattasi di Ente o iniziativa di natura commerciale

□ che per la realizzazione dello studio o del progetto oggetto della domanda NON sono stati ottenuti altri contributi
□ che per la realizzazione dello studio o del progetto oggetto della domanda sono stati i seguenti contributi
Soggetto concedente ____________ Importo contributo _____________
Soggetto concedente ____________ Importo contributo _____________	

Quadro E	Attestazioni	
Il sottoscritto _____________________________________

ATTESTA

□ di aver preso visione dell’informativa relativa al trattamento dei dati personali ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679, del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati pubblicata nel sito del Comune.	

Luogo e data 
Firma 

Allegati	
1) Relazione illustrativa delle attività che si intendono realizzare corredata da immagini e firmata da un restauratore abilitato (OBBLIGATORIA A PENA DI INAMMISSIBILITÀ)	
2) Preventivo di spesa (OBBLIGATORIO A PENA DI INAMMISSIBILITÀ)