Al Responsabile dell’Area Lavori Pubblici e Patrimonio del Comune di Martignacco
		Via della libertà, 1
33035 MARTIGNACCO

PEC: comune.martignacco@certgov.fvg.it	

OGGETTO:	Avviso pubblico per la concessione in uso e gestione dell’impianto sportivo comunale per il gioco del tennis di Martignacco.
Istanza di ammissione e dichiarazione unica. 	

Il/La sottoscritto/a

Nome e Cognome: _______________________________________________________________________
Codice Fiscale: _________________________________________________________________________
Luogo di nascita (Comune e provincia): __________________________________________________________
Data di nascita: _________________________________________________________________________
Cittadinanza: ___________________________________________________________________________
Residenza (Indirizzo - Comune - CAP - Provincia): ____________________________________________________
in qualità di ____________________________________________________________________________
del ___________________________________________________________________________________
(precisare se Società ed associazioni sportive dilettantistiche, enti di promozione sportiva, discipline sportive associate o Federazioni Sportive Nazionali)
con sede a _______________________________ in via _________________________________ n. _____ con codice fiscale n. _______________________________________
con partita IVA n. _________________________________________

nel presentare istanza di partecipazione alla procedura in oggetto
ai sensi e per gli effetti del T.U. 445/2000 e s.m.i. (in particolare artt. 46, 47 e 48),

consapevole di poter andare incontro alle sanzioni penali, previste dall'art. 76 del T.U. 445/2000, in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, e alla decadenza dai benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base ad una dichiarazione rivelatasi, successivamente, mendace, a tal fine

DICHIARA

1)	Che i dati relativi al soggetto concorrente sono i seguenti:

Denominazione		
Forma giuridica		
sede		
Partita IVA / CF		
Numero di telefono		
e-mail		
PEC		

2)	che i dirigenti, i soci e gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, sono i seguenti: (indicare nella sottostante tabella tutti i nominativi, le date di nascita, la residenza e le qualifiche)

n.	Cognome / Nome	Nato il _____
a _________	Residenza
(Indirizzo - Comune - CAP - Provincia)	Carica ricoperta	
1					
2					
3					
…					

3)	di partecipare alla gara come:

 singola
 Società/associazione sportiva dilettantistica 
 Ente di promozione sportiva
 Discipline sportive associate
 Federazione sportiva nazionale

Ovvero

 capogruppo – mandataria di un raggruppamento temporaneo d’imprese (R.T.I.), art. 34, lett. d) del D.Lgs. 163/2006;
 mandante di un raggruppamento temporaneo d’imprese (R.T.I.), art. 34, lett. d) del D.Lgs. 163/2006;

4)	(Compilare solo se mandanti di R.T.I. da costituire) di impegnarsi a costituire R.T.I. sottoscritto da tutti i legali rappresentanti degli operatori che partecipano all’associazione temporanea e, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo denominata (N.B. allegare dichiarazione di impegno sottoscritta da tutti i componenti il R.T.I.):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

5)	(Compilare solo se R.T.I. già costituiti) che il R.T.I. è già stata costituito con mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito in data ____________________ con atto Rep. n. ___________________;

6)	(Compilare solo se R.T.I.) che la quota percentuale di partecipazione al raggruppamento è pari al __________ %;

7)	(Compilare solo se la Società ha lavoratori dipendenti) Di obbligarsi ad applicare integralmente nei confronti di tutti i lavoratori dipendenti impiegati nel servizio le condizioni economiche e normative previste dai C.C.N.L. della categoria vigenti nella Regione e che il C.C.N.L. applicato è il seguente: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

8)	(Compilare solo se ricorre il caso) che la ___________________________ (Società ed associazioni sportive dilettantistiche/enti di promozione sportiva, discipline sportive associate o Federazioni Sportive Nazionali) fino ad ora e per quanto a propria conoscenza, è in regola con i versamenti agli enti previdenziali e assicurativi e che è in possesso delle seguenti specifiche posizioni (nel caso di più posizioni, indicarle tutte): 

INPS: 	sede di ...…………...................., 	matricola n. ….....................................................
INPS: 	sede di ...………....................…, 	matricola n. …….................................................
INAIL: 	sede di ...………....................…,		matricola n. ........................................................
INAIL: 	sede di ...………....................…,		matricola n. ........................................................

-	che il proprio codice attività è il seguente (da acquisire sul certificato di attribuzione di partita I.V.A., che deve essere conforme ai valori dell’Anagrafe Tributaria):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

-	che il numero di lavoratori dipendenti del _______________________________ (Società ed associazioni sportive dilettantistiche, enti di promozione sportiva, discipline sportive associate o Federazioni Sportive Nazionali) è pari a _______________________ e che il numero di lavoratori impiegati nella presente concessione sarà pari a __________________;

9)	di impegnarsi nell’esecuzione della concessione ad operare nel rispetto delle norme di sicurezza previste dal D. Lgs 81/2008 e dell’art. 6 dello “Schema di convenzione”, recante “Obblighi particolari a carico del Concessionario in materia di gestione della sicurezza”;

10)	in ordine ai requisiti di ordine generale, ai sensi del D.Lgs. 36/2023 (Codice dei contratti) che, nei propri confronti e di tutti i soggetti individuati dalla legge e dai soggetti elencati al precedente punto 2) che sussistono i requisiti di ordine generale, previsti agli artt. 94, 95, 96, 97, 98 e 100 del D.Lgs. 36/2023 (Codice dei contratti);

11)	di essere in possesso dei seguenti requisiti (barrare la casella corrispondente e inserire i dati richiesti):
 eventuale iscrizione nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________

Sede	Attività	n. iscrizione C.C.I.A.A.	Data di iscrizione	Durata della ditta / data termine	Forma giuridica	

 iscrizione nel Registro delle Associazioni e Società Sportive Dilettantistiche del C.O.N.I. di cui all’art. 90, c. 20 L. 289/2002:

Sede	Attività	n. iscrizione	Data di iscrizione	Durata o termine	Forma giuridica	

 estremi riconoscimento del CONI (per Federazioni Sportive Nazionali, Enti di Promozione Sportiva e discipline sportive associate):
	
Sede	Attività	Estremi riconoscimento	Data	Durata o termine	Forma giuridica	

12)	che il concorrente ha la disponibilità del personale, dei mezzi, della attrezzatura e della struttura organizzativa idonei all’esecuzione della concessione oggetto della presente gara, secondo le modalità prescritte nello Schema di convenzione approvato dal Comune;

13)	di aver preso piena conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione del prezzo offerto e delle condizioni contrattuali e sull’esecuzione del contratto, nonché di ritenere lo stesso eseguibile;

14)	di essere a conoscenza che,
•	ai sensi ai sensi del Regolamento UE 679/2016 e del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, tutti i dati forniti al Comune di Martignacco  saranno raccolti, registrati e conservati per le finalità di gestione della presente gara e saranno trattati sia mediante supporto cartaceo che magnetico, anche successivamente all'eventuale instaurazione del rapporto contrattuale per le finalità del rapporto medesimo.
Tali dati saranno utilizzati secondo le disposizioni di legge e potranno essere comunicati:
·	al personale interno all'Amministrazione interessato dal procedimento di gara
·	ai concorrenti che partecipino alla gara, 
·	ad ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della legge n. 241/1990 e successive modifiche e integrazioni e del vigente Regolamento comunale sull'accesso, 
·	ad altri eventuali soggetti della Pubblica Amministrazione. 
•	l'interessato gode dei diritti di cui al citato Regolamento UE 679/2016 e D.Lgs. n. 196/2003, tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano ed il diritto ad opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. 
(Il conferimento dei dati richiesti da parte del concorrente partecipante è un onere a pena di esclusione di gara.)

Martignacco, ______________________	Firma per esteso __________________________	

La presente domanda di partecipazione e dichiarazione, a pena di esclusione, deve essere corredata dalla fotocopia del documento di identità valido del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del DPR n. 445/2000.

Nel caso di concorrente costituito da raggruppamento temporaneo non ancora costituito la domanda deve essere presentata da tutti i soggetti che costituiranno il predetto raggruppamento.

OGGETTO:	Avviso pubblico per la concessione del servizio di gestione del palazzetto dello sport “Atleti Azzurri d’Italia” di Martignacco.
Dichiarazioni RTI. 	

I sottoscritti,
	        
RAGIONE SOCIALE	QUALIFICA
(Capogruppo o Mandante)	SEDE	

			

DICHIARANO

•	di voler partecipare alla procedura in oggetto in Raggruppamento Temporaneo d’Impresa e dichiarano che, in caso di aggiudicazione della gara in oggetto, provvederanno a conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 68 D.Lgs. 36/2023.

•	che, le ______________________________ (Società ed associazioni sportive dilettantistiche, enti di promozione sportiva, discipline sportive associate o Federazioni Sportive Nazionali) svolgeranno il servizio come segue:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
con le seguenti percentuali a favore dei concorrenti costituitesi in raggruppamento:

SOGGETTO	SERVIZIO	% SUL VALORE DELLA PROPRIA OFFERTA	
(mandataria)			
(mandante)			
(mandante)			

Data, _________________

DITTE		FIRME