Al Comune di Martignacco
Ufficio Urbanistica – Edilizia Privata
Pec: comune.martignacco@certgov.fvg.it
email: affari.generali@com-martignacco.regione.fvg.it

Richiesta di attestazione di idoneità abitativa

Il/La sottoscritto/a  _________________________________________ nato/a a ___________________________ il ____________________ residente a ____________________, Via/piazza ______________________________ n. _____ nazionalità __________________________ telefono _____________ email  ______________________
 titolare del permesso di soggiorno/carta di soggiorno rilasciato dalla Questura di ____________ il ___________ con scadenza il ___________;
consapevole di quanto previsto dall’art. 71 del D.P.R. 445/2000 (possibilità della Pubblica Amministrazione di effettuare controlli atti ad accertare la veridicità dei dati dichiarati) e consapevole della responsabilità penale cui possa andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000;
informato della documentazione da produrre al fine dell’esame della richiesta, nonché sulla normativa riguardante la “privacy” di cui al D.lgs. 196/2003;
	CHIEDE
il rilascio dell’attestazione di idoneità abitativa dell'alloggio che si trova a Martignacco e che risulta:
 di proprietà 		 in locazione 		 in comodato		 altro __________________________
sito in Via/piazza ___________________________________________  n. _______ piano _______    di proprietà di___________________________________ identificato in catasto al Foglio ____ Mappale _________ Sub. ____ abitato da n. _________ persone adulte e n. _______ bambini (con meno di 14 anni).
La presente richiesta è finalizzata ad ottenere:
 Permesso di soggiorno;
 Coesione familiare;
 ingresso ai familiari al seguito;
 Contratto di lavoro subordinato;
 Ricongiungimento familiare;
 Altro _____________
	ALLEGA
•	Copia del contratto di affitto o di compravendita o di altro titolo di disponibilità relativo all'alloggio;
•	Documento di identità in corso di validità (Carta di Identità, Passaporto, Permesso di Soggiorno);
•	Planimetria dell'alloggio in scala idonea o debitamente quotata nelle seguenti alternative: planimetria allegata alla Concessione Edilizia originaria o ultima variante alla stessa (con evidenza dei timbri di approvazione del Comune); planimetria catastale dell’alloggio (NCEU) con misure rilevate dei locali; rilievo quotato a firma di Professionista abilitato;
•	Due marche da bollo da euro 16,00 in originale o dichiarazione modello allegato.
•	Versamento dei Diritti di Segreteria pari ad Euro 40,00 mediante PagoPA a seguito di avviso inviato dal Comune. 

Martignacco, lì ___________________________		Firma
___________________________
Informativa Privacy
Ai sensi e per gli effetti dell’art.13 del D.Lgs 196/2003 e successive modificazioni, si informa che i dati personali contenuti nella presente istanza sono raccolti e trattati dal Comune di Martignacco, anche attraverso l’inserimento in banche dati e l’elaborazione mediante procedure informatizzate, per le esclusive finalità istituzionali. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Martignacco, nella persona del legale rappresentante. Responsabile del trattamento dei dati è il Titolare di P.O. del Settore competente per materia.
Il/La sottoscritto/a, preso atto di quanto sopra, acconsente, per sé e per i suoi familiari, al trattamento dei dati personali, inclusi i dati “sensibili”, ed alla eventuale comunicazione a terzi, anch’essi obbligati al pieno rispetto dei vincoli di cui alla citata legge, per le esclusive finalità istituzionali.
								Firma__________________________
IL SOTTOSCRITTO / LA SOTTOSCRITTA
DATI DEL TITOLARE CHE PRESENTA LA RICHIESTA E SOTTOSCRIVE LA DICHIARAZIONE	
Cognome:	Nome:	
codice fiscale	
nato a	Prov.	stato	il	
residente in	Prov.	stato	
Indirizzo	n.:	C.A.P.	
PEC	tel. fisso	
posta elettronica	tel. cellulare	

consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

di aver assolto, nei termini di legge, l’imposta di bollo e:
	che le marche da bollo sotto indicate sono state annullate ai sensi dell’art. 3 del D.M. 10/11/2011 ed utilizzate esclusivamente per la pratica di cui trattasi;	
	Numero identificativo	Data	Importo	
1				
2				

data_______________________					
Firma______________________

allegati:
fotocopia della carta di identità